結核性盆腔炎

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<<婦產科學>>
上海中醫藥學院編
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結核性盆腔炎是由結核杆菌所引起的內生殖器慢性炎症。本病大多不是原發病變，而是由其他臟器的結核病灶繼發而來。病變部位最常見的是輸卵管，其次為子宮內膜。傳染方式可能有血行傳染、直接蔓延、淋巴系統傳染和原發性感染等四種，但以前二者為主要。

本病包括在「血枯經閉」、「房勞」、「不孕」等範疇內。如<<証治准繩>>說：「勞倦所傷......失治而有發熱潮熱，盜汗咳嗽，諸証出也，謂之虛勞，又复失治而有板聚毛落，飲食不為肌膚，骨髓中熱，經閉不行，諸症出也，謂之瘵骨蒸熱。」又<<傅青主女科>>有「骨蒸夜熱不孕」之說。說明古人在當時對該病亦有一定的認識。


病因病理
一、陰虛內熱
由於久病體虛，陰液耗傷，以致沖任不足，血海空虛，經水不能按時而下；陰虛則陽亢，陽亢則五志之火內動，更耗灼陰液，其症多見五心煩熱，午後潮熱，咽干口渴。

二、氣血二虛
由於久病體虛，不能生化氣血，盈滿血海；或因吐血下血等病因，致氣血二虛，以致血海空虛。不能按時而下。

三、腎虛
素體虛弱，腎氣虧損，真陽不足，命門火衰，不能生氣行水，溫運脾胃，生化精血，充實血海，滋養胞宮、胞脈，故月事不下。

現代醫學認為結核杆菌侵入生殖道時，首先自輸卵管開始，大都由其他臟器結核病灶（主要是肺結核）經血行傳來，少數由結核性腹膜炎蔓延而來。其輸卵管粘膜被破壞，形成潰瘍性病灶，造成阻塞，管壁增厚，表面或有粟粒狀結節。子宮內膜結核大都由輸卵管直接蔓延而來，內膜出現粟粒狀結節、潰瘍及壞死組織，晚期時，內膜完全破壞而為疤痕織織所代替，以致子宮腔顯著縮小而閉經。


臨床表現
症狀：
主要多見為原發性不育，開始月經不規則，以後經量逐漸少，甚或閉經，小腹墜脹、隱痛、腰痠乏力，帶下增多。但有些患者毫無自覺症狀，在治療不育症作刮宮檢查或子宮輸卵管碘油造影時，才能明確判斷。

亦有些患者除上述症狀外，往往全身情況較差，乏力，食欲不振，伴有低熱、盜汗等症。

體徵：
基本上與一般慢性盆腔炎相似，但很少有囊性包塊捫到。


診斷及鑒別診斷
本病如無明顯的典型症狀，在診斷上存在一定困難，但必須做以下幾點檢查，以便明確診斷。

病史：如有結核史，特別對未婚婦女有慢性盆腔炎及閉經史，都應考慮到結核性盆腔炎的可能。

全身檢查及X綫肺部及胃腸道等檢查，是否有結核病灶。

子宮內膜組織病理檢查，証實有結核病變，刮宮時內膜少甚至無內膜。

盆腔平片檢查，盆腔內有無鈣化點。

輸卵管子宮碘油造影，子宮腔變形或狹窄，邊緣呈鋸齒狀，輸卵管阻塞不通、僵直。

基礎體溫測量，如呈雙相型者，說明卵巢功能正常，可排除其他原因引起的閉經。


辨証施治
一、主症分析
本病的主要症狀表現為月經不調，量少或閉經，不孕，腰痠，少腹冷痛，午後潮熱。
a) 月經不調量少或閉經不孕
久病體虛，腎氣虧損，真陽不足，不能生氣化水，溫運脾胃，生化精血，充盈氣海；腎為先天之本，今腎氣虧損，真陽不足，以致沖、任、督、帶諸脈亦隨之失調，故見月經不調，量少，甚或閉經，不孕。

b) 腰痠
腰為腎之府，腎氣虧損，故見腰痠。

c) 少腹冷痛
真陽不足，不能溫煦胞宮、胞脈，故見少腹冷痛。

d) 午後潮熱
久病體虛，陰血耗傷，陰虛則陽亢，故午後潮熱。


二、臨床分型
a) 陰虛內熱型
午後潮熱，手足心熱，顴紅，或有盜汗，口燥咽乾，尿少而黃，月經不調。舌紅無苔，脈細而數。
［治法治則］：養陰清熱
［處方用藥］：秦艽鱉甲散
方藥：秦艽3錢，鱉甲4錢，地骨皮4錢，青蒿3錢，知母3錢，柴胡3錢，當歸3～4錢，烏梅3錢
方解：方中的秦艽、鱉甲、當歸養血滋陰，退骨蒸癆熱，青蒿、烏梅斂陰。

b) 氣血二虛型
面色萎黃，乏力倦怠，飲食不佳，月經不調，量少色淡。舌質淡苔薄，脈細。
［治法治則］：益氣養血
［處方用藥］：聖癒湯
方藥：當歸3錢，黃茋3錢，党參3～4錢，川芎3錢，白芍3錢，熟地黃4錢，白朮3錢，茯苓3錢，扁豆3錢
方解：方中黃茋、党參益氣，當歸、川芎、熟地養血，加白朮、茯苓、扁豆以培補脾胃。


c) 腎虛型
少腹冷痛，腰痠腿軟，肢冷，小便清長，大便不實，月經不調或閉經不孕。舌淡苔薄，脈細無力。
［治法治則］：溫補腎陽，散寒通滯
［處方用藥］：陽和湯　或　右歸丸（湯藥／丸劑）
陽和湯方藥：熟地5錢，鹿角膠4錢，白介子2～4錢，炮姜炭1錢，麻黃1錢，肉桂2錢，甘草1錢。
方解：方中鹿角膠為血肉有情之品，生精補髓，養血助陽，熟地補血；炮姜炭助陽化瘀；肉桂溫通血脈；麻黃辛溫散寒，協助姜桂溫通十二經脈，使氣血通暢；白介子散痰破結；甘草調和諸藥。

右歸丸方藥：熟地、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、制附子、肉桂、當歸、鹿角膠　
方解：方中用熟附子、肉桂、鹿角膠溫補腎陽，填精補髓；熟地、山茱萸、山藥、莬絲子、枸杞、杜仲滋陰益腎，養肝補脾，加奏溫陽益腎，填精補血，以培補腎陽。

本病伴有月經不調，量少色淡或閉經，腰腹痠痛的特徵。因此在上述的基礎可選用酌加下列幾種藥物。
補血活血化瘀：當歸、熟地、紅花、川芎、丹參、雞血藤、桃仁。
補養肝腎：杜仲、狗脊、莬絲子、复盆子、肉蓯蓉、枸杞子。
理氣止痛：延胡、香附、木香、烏藥。

根據臨床報導澤漆、黃精、夏枯草、蒲公英、金銀花等藥有抗結核的效果，另外治療肺結核有一定療效的百部、丹參、黃岑均可參考選用。


抗結核治療
鏈霉素和異烟胼同時應用。
a) 鏈霉素開始每日1g，肌肉注射，20天後改為每周2次，每天1g，至總量50g為止。
b) 異烟胼，每日3次，每日100mg，持續一年。


預防
加強體育鍛煉，重視防癆工作，並積極治療結核病。