2008年5月20日 星期二

卵巢腫瘤(癥瘕)

內容出自:

<<婦產科學>>

上海中醫藥學院編

商務印書館出品

卵巢腫瘤是婦科常見的腫,佔女性生殖器腫瘤的32%。卵巢腫瘤可發生於任何年齒,但多見於生育期婦女,卵巢腫瘤可以有各種不同的性質和形態:

  • 單一型或混合型
  • 一側性或雙側性
  • 囊性或實質性
  • 良性或惡性

卵巢良性腫瘤一般預後較好,但有惡變可能,而卵巢性腫瘤因迄今仍無善的早期診斷方法,故預後一般較差,其死亡率高居婦科惡性腫瘤的首位。


病因病機

(一)現代醫學對卵巢腫瘤發病的認識
關於卵巢腫瘤的發病原因至今不明,經研究發現有以下相關因素:
1) 環境因素如某些化工品與卵巢癌有關
2) 內分泌因素:卵巢癌在更年期、絕經期發病率高
3) 病素因素尚未証實
4) 遺傳因素似與巢癌發病有關
5) 癌瘤的發生與染色體中的良性卵巢腫瘤有:漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、卵泡膜細胞瘤,支持一間質細胞瘤等。

上述良性卵巢腫瘤雖起源於卵巢不同部位,病理與臨床各有特色,但卵巢良性腫瘤一般臨床表現有其共性。

(二)祖國醫學對卵巢腫瘤發病的認識
中醫認為,本病亦屬於「腸覃」「瘕」範疇。其病因病機主要有:
1) 氣滯血瘀及痰濕凝滯
2) 因七情內傷,肝氣鬱結,血行不暢,滯於胞中,或因房室不節,餘血未淨,與邪相搏,氣滯血瘀,結而成癥瘕。
3) 因脾腎不足,陽氣虛弱,脾失健運,水濕不化,聚而成痰,痰滯胞絡,與血氣相結,積而成瘕。


臨床表現
症狀
1) 下腹不適:
可出現下腹不適感,因卵巢良性腫瘤多從下腹一側向上生長,呈球形,可移動。為腫瘤移動時牽拉其蒂及骨盆漏斗韌帶所致。

2) 壓迫症狀:
少數巨大卵巢瘤(大於足月妊娠者)壓迫橫膈引起呼吸困難,心慌,氣喘不能平臥;下肢靜脈回流受阻,出現下肢浮腫,腹壁靜脈怒張,消化不良,腹脹痛;壓迫膀胱引起尿頻,排尿困難;壓迫直腸引起下墜感及大便不暢。

3) 疼痛:
若無併發症,極少疼痛。出現下腹痛,或絞痛時,要高度懷疑是否腫瘤發生蒂扭轉,破裂,感染或惡變。卵巢腫瘤發生蒂扭轉,破裂時可出現下腹劇痛,為婦科急腹症,一經確診應急性手術治療。

4) 月經紊亂及內分泌症狀:
一般不引起月經紊亂,甚至不影響受孕。但具有內分泌功能的卵巢腫瘤如卵泡膜細胞瘤引起月經紊亂;卵巢睪丸母細胞瘤引起月經稀少,閉經,男性化表現。巨大卵巢囊腫患者全身情況差。或良性卵巢瘤惡變,雙側卵巢破壞可出現閉經。

體徵
1) 腹部腫塊:
多數良性卵巢腫瘤患者就診時可於腹部觸到腫塊大小不等,常如手拳至兒頭大,囊性或半囊性球形腫塊,表面光滑,可活動與子宮不粘連。

2) 腹水症:
漿液性腫瘤有外生性乳頭併可脫落,種植於腹膜和盆腔器官表面而產生腹水,纖維瘤有胸、腹水即麥格氏症。

3) 內分泌方面體徵:
睪丸母細胞瘤可見多母,面生痤瘡及陰蒂肥大。

其他檢查
腫塊較大腹部可隆起,在下腹部或正中能觸到囊性大小不等的包塊,可移動,瘤體區叩診呈濁音,腹部兩側及腰肋角區叩診為鼓音。做婦科雙合診或三合診時,多為一側的囊性或半囊性球形腫塊,表面光滑,可活動與子宮不粘連。若腫瘤很大,可觸及腫瘤下界。


診斷與鑒別
一、診斷
1) 病史
患者可自述有下腹部不適,腹脹,大小便刺激症狀,月經不調,閉經。或觸到可移動的下腹部腫塊。

上述提及的症狀與體徵。

惡性變
a) 臨床表現:卵巢良性腫瘤惡變時,多發生於年齡較大,尤其絕經後期者,原有的腫瘤於短期內生長迅速而固定,患者感腹脹、不適、食欲不振等,腫瘤體積明顯增大,軟硬不勻,固定不活動,多出現腹水。若疑為惡性變則應及時手術治療。

b) 臨床分期
目前採用FIGO製定的統一標準,根據臨床手術和病理分期,用以估計預後比較療效。將卵巢惡性腫瘤分為4期。
I期:腫瘤限於卵巢
II 期:一側或雙側卵巢腫瘤,併盆腔內擴散。
III期:一側或雙側卵巢腫瘤,盆腔外有腹膜種植和/或後腹膜或腹股溝淋巴結陽性。肝表面轉移定為III期。
IV期:一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水如有癌細胞為IV期,肝實質轉移為IV期。


c) 輔助檢查
B型超聲掃描可顯示盆腔腫塊的部位、大小和質地。見腫物與子宮分離,單房時腫物呈液性暗區,多房可見間隔反射呈線狀。

細胞學檢查:腹腔穿刺抽吸腹水;或行陰道後彎窿穿刺所得少量腹腔液或腹水作塗片檢查;在B超引導下經腹壁或陰道後彎窿穿刺瘤塊吸出組織作病理或細胞學檢查。

腹腔鏡:能在直視下檢查盆腔及腹腔器官及橫膈部位病變範圍。可在直視下作針刺或活檢吸取腹腔液作細胞學檢查。

放射學診斷:腹部平片檢查,如為卵巢成熟囊性畸胎瘤可顯示牙齒及骨質,囊壁為密度增高的鈣化層,囊腔則呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影及腹膜後充氣造影可區別巨大卵巢囊腫及腹膜後腫瘤。電子計算機斷層掃描攝影(CT、MRI)檢查可清晰顯示出腫物的圖象,良性卵巢腫瘤多呈均勻性吸收,囊壁纖薄,輪廓光滑,對盆腔腫塊合併腸梗阻的診斷特別有價值,而B超不能提示。

病理診斷:組織學證實為卵巢良性腫瘤或卵巢惡性腫瘤。


二、鑒別診斷
1) 卵巢非贅生性囊腫
瘤變以濾泡囊腫和黃體囊腫為多見。一般為單側性,壁薄,直徑<5cm,2月內自行消失。黃素囊腫常見於葡萄胎,多胎妊娠或使用促性激素誘發排卵者,大小不等,大者直徑可近20~25cm。多囊卵巢雙側卵巢增大,皮層增厚,內有多個發育程度不同的卵泡,病人常有月經不規則,繼發閉經、不孕、多毛、肥胖等症狀。

2) 子宮肌瘤
子宮肌瘤囊性變或漿膜下肌瘤有時與卵巢腫瘤混淆。子宮肌瘤為子宮本身突起包塊與子宮無間隙,檢查時推動腫易牽扯宮體移動,探宮腔多位於盆骨正中,往往明顯增大或細曲。B超檢查往往能確定腫瘤部位。

3) 尿瀦留
膨脹的膀胱可誤認為卵巢囊性腫瘤,尤其見慢性尿瀦留者,故婦科檢查前務必排空膀胱,必要時行導尿復查。

4) 妊娠子宮
早孕時子宮增大變較呈球形,雙合診時由於子宮峽部更軟,使子宮體與子宮頸似不相連,易誤認子宮體為卵巢腫瘤。但妊娠子宮有停經史,早孕反應、子宮增大與停經月份相符,尿妊娠試驗陽性。亦有妊娠合併卵巢腫瘤者,B型超聲能協助診斷。 

5) 腹水、結核性腹膜炎與巨大卵巢囊腫鑒別
結核性腹膜炎常有低熱、消瘦、腹痛與閉經史,可通過B型超聲波等協助診斷。

治療
一、良性卵巢腫瘤的治療

西醫藥治療要點

手術治療:
卵巢良性腫瘤的治療原則,手術治療是唯一治療方法,除非懷疑非贅生性腫物,可作短期觀察。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術範圍。年齡、單側卵巢良性腫瘤,應行患側附件切除術,保留健側卵巢或行腫瘤剔除術,保留部分卵巢組織,以維持卵巢功能。年輕、雙側卵巢良性腫瘤,應行腫剔除術,保留部分卵巢組織,以維持卵巢功能。絕經期前後婦女則行全子宮及患側附件切除術。

中醫藥治療要點

常見分型與辨證論治:

中醫治療卵巢腫瘤是根據患者年輕、生育要求、卵巢腫瘤呈囊性,直徑<5cm,而患者懼怕手術者,可應用中醫辨證治療3個月觀察。

1) 氣滯血瘀症
症候:小腹脹滿併可捫及下腹胞中一側有腫塊,質囊不堅,推之可移,或上或下,月經一般正常,面色晦黯,肌膚乏潤,胃納可,二便調。舌質暗紅,可有瘀點瘀斑,苔薄白,脈弦澀。

治則:理氣活血,化瘀消。

方藥:香棱丸(<<濟生方>>)合宮外孕號II方(<<山西醫學院附屬第一醫院>>)加味
木香9g、丁香6g、三棱18g、枳殼12g、莪朮18g、青皮9g、川楝子9g、小茴香9g、赤芍15g、丹參20g、桃仁12g、鱉甲15g(先煎),香附12g。

加減: 鬱而化熱見口乾口苦,大便乾結,舌質偏紅,舌苔薄黃者,加丹皮15g、大黃10g以清熱; 兼寒凝見畏寒肢冷,小腹冷痛,舌質淡黯者,加桂枝10g、吳茱萸10g、烏藥12g以溫經散寒止痛;兼氣虛見神疲乏力,納獃便溏者加党參15g、白朮15g、茯苓20g以益氣健脾。


2) 痰濕凝滯症
症狀:下腹胞中一側或兩側有包塊,時或作痛,按之柔軟,帶下較多,色白質粘膩,胸脘痞滿,作悶作嘔,或兼月經失調,舌質暗紫,苔白膩,脈細或沉滑。

治則:理氣化痰,破瘀消。

方藥:開鬱二陳湯(<<萬氏婦人科>>)加味
製半夏12g、陳皮6g、茯苓20g、青皮9g、香附10g、川芎9g、莪朮12g、木香9g、檳榔10g、甘草6g、蒼朮10g、生姜3片、浙貝12g、鱉甲15g(先煎)


加減:兼氣虛見納獃神疲者,加党參15g、白朮15g以益氣健脾; 兼月經失調者,加當歸9g、菟絲子15g以養血補腎調經。


二、惡性卵巢腫瘤的治療
卵巢癌以手術治療為主,輔以化學治療,放射治療、中醫中藥治療等綜合療法,可提高療效。

手術治療:
為治療卵巢癌的首選方法,一經懷疑為卵巢惡性腫瘤,即應盡早手術。手術範圍原則上應作全子宮及雙側附件切除術,同時行大網膜切除術。即使是晚期患者,仍應盡可能切除肉眼可見的瘤灶,使腫瘤細胞減少到最低限度,術後輔以化療、放療及中醫中藥治療。

化學治療:
目應用化學藥物治療卵巢癌已成為常規綜合治療的重要一環,因卵巢癌對化療一般比較敏感。手術切除腫後用化療可預防復發,不能全部切除者,化療後可獲得暫時緩解甚至長期存活;某些晚期病例瘤塊無法切除者,化療可使腫瘤縮小,變為活動,為以後手術創造條件。

放射治療:
僅作為術後輔助治療,術後輔以放療的效果較單純手術為好。卵巢惡性腫瘤因組織類型不同對放療有不同程度的敏感性,以無性細胞瘤對放療最為敏感,顆粒細胞瘤中度敏感,上皮性癌也有一定敏感性。

中醫治療:
卵巢癌是中醫中藥治療的一種重要輔助手段。通過整體治療,主要以扶正為主.佐以祛邪,一方面可提高機體的免疫能力以抗腫瘤生長,另方面可減少化療、放療所致的副反應,使機體能耐受全療程的化療、放療,對早期患者,可使之完全恢復如常人,即使是中晚期病人,也可達到帶癌生存,延長生存率。一般卵巢惡性瘤患者手術後、化療後、放療後多以氣陰兩虛為主。

症候:卵巢癌手術後或化療後或放療後,神疲乏力,氣短懶言,頭暈目眩,口乾咽燥,面色萎黃或暗滯,納獃便溏,夜寐不安,舌質嫩紅,少苔,脈細緩或細數。

治則:益氣養陰,扶正祛邪。

方藥:生脈散(<<內外傷辨惑論>>)合四君子湯(<<和劑局方>>)加味。

太子參各20g、麥冬15g、五味子10g、白朮15g、茯苓15g、炙甘草6g、黃20g、白芍15g、黃精20g,白花蛇舌草20g、半枝蓮15g。

加減:胸悶作嘔,去黃精,加砂仁6g(後下)、蘇梗10g、陳皮6g以和胃止嘔;失眠多夢,加酸棗仁12g、夜交藤30g以養心安神;大便秘結加玄參15g、火麻仁20g、枳實15g以潤腸通便。


調養與康復
一般調養
1) 樹立信心,消除恐懼與焦慮,對自身疾病有正確認識,有信心地配合治療,調動體內積極因素,盡快恢復健康。

2) 可作適當的運動如太極拳、多散步,同時慎起居,調情志、氣血,增強免疫能力,防外邪侵入。

3) 食療與藥療二者併舉。飲食宜清淡而有營養食品,不宜過食辛燥或寒涼冰冷,不吃發霉和燒焦的食品,不飲酒、不吸煙;平時除了增強體質的食物外,卵巢癌治療後還需多進食有藥療之藥品:西洋參、磨菇、木耳、山楂、冬蟲草、海藻、甲魚等,可減少化療、放療所致的副反應,提高機體的免疫能力以抗腫瘤生長。


飲食調養

卵巢良性腫瘤

1) 蘿卜粥
大白蘿卜1個,白米50g。先煮蘿卜,熟後絞汁去渣,用蘿卜汁湯煮米成粥。晨起作早餐食用
功用:理氣化積,消痞祛痰
適應症:痰濕凝滯之症

2) 高梁根薏米粥
高梁根20g,薏米30g。先將高梁根加水1000ml煎20分鐘後取汁,加薏米煮成粥,食時加少量紅糖調味。日服1次。
適應症:氣滯血瘀之症

3) 海藻核桃
海藻60g,核桃4隻打碎(連殼及肉)。上2味加水600ml共煮。食核桃肉喝湯,每日1劑,可連服。
功用:可抑制腫塊生長,幫助消塊。

4) 益母草香附煮雞蛋
益母草20g,香附10g,雞蛋1個。將上3味加水600ml共煮,蛋熟後去殼再煮片刻,去藥渣。吃蛋喝湯。
適應症:適用於氣滯血瘀症。

5) 清香梅根茶
梅花根60g,玫瑰花3g,桂花6g。上3味加水1000ml,煮汁代茶飲。可連服。
功用:消腫止痛
適應症:氣滯血瘀症


卵巢惡性腫瘤
1) 扁豆粟米粥
扁豆角30g,党參10g,粟米50g。先將扁豆角、党參同煎,去渣取汁,入米粥。可以早餐食用
功用:補氣健脾、祛濕
適應症:脾胃氣虛,中氣不足,濕邪內停,五臟虛弱者。

2) 龍珠砂糖茶
龍葵子15g,麥飯石30g,紅糖適量。將上2味加水1000ml,煎20分鐘後取汁,加紅糖適量代茶飲。日服1劑,可連服。
功用:抗卵巢腫瘤
適應症:脾虛症

3) 葵花楂肉
葵花托盤60g,山楂30g,瘦豬肉60g。將葵花托盤洗淨加水1000ml水煎20分鐘後取液,放山楂、瘦豬肉煮爛服食。每日1次。
功用:可抗卵巢腫瘤

4) 天葵子茶
天葵子60g。將天葵子加水1000ml。煮汁代茶飲。可長期服用。
功用:可防護化療反應

5) 香椿魚絲
香椿30~60g,鯊魚肉絲60g。做法:將上2味加清油125g炒熟加佐料服食。每晚1次。
功用:適用於卵巢腫瘤手術後,可幫助傷口癒合抗感染。

6) 烏賊白果湯
烏賊肉60g,白果10枚。將上2味放入砂中加水500ml,煮熟佐料服食,日1次。
功用:適用於卵巢腫瘤手術後,可助傷口癒合。

7) 萊菔子皂刺粥
萊菔子(炒)30g,皂刺30g,粳米50g。將上3味加水1000ml煮成稀粥。每早晚2次服,每天1劑。
適應症:適用於氣滯血瘀症。

8) 薏米蓮子粥
薏米30g,蓮子肉(去皮心)30g,冰糖適量,桂花少許。先煮薏米,繼入蓮子肉,粥成加入冰糖及桂花。作早餐食用,或不拘時食之。
功用:補脾益胃化濕
適應症:適用於濕邪久蘊,傷及脾胃之症。

9) 人參粥
人參(或党參)6~10g,茯苓10g,麥冬6g,粳米50g。先以水煮參、苓、麥冬取汁去渣,用汁煮米做粥。晨起早餐食之。
功用:健脾和胃,養陰消食之功效。
適應症:適用於卵巢腫瘤術後脾胃氣陰不足,消化功能衰弱,飲食不下,嘔惡,便中完穀不化。

10)鯽魚赤豆商陸飲
鯽魚240g,赤小豆120g,商陸3g。將鯽魚去鱗及肚腸,再與赤小豆、商陸同煮,至豆熟魚爛成濃湯。不拘時飲之。
功用:健脾益腎利水
適應症:脾腎不足,水濕不化

預防
1) 保持情志舒暢,匆使肝氣郁滯
2) 定期進行婦科檢查,及早發現病變
3) 對於盆腔炎性變,應及時徹底治療。卵巢良性腫瘤,一般可保守治療,中西醫結合以中藥為主進行治療。直徑大於5cm以上者則以手術為宜。
4) 診斷不清,疑有惡性可能,不能單純使用中藥治療,宜剖腹探查以明確診斷。早期發現早期治療實屬必要,若突發下腹劇烈疼痛,可能發生腫瘤蒂扭轉或囊腫破裂,應立即手術切除。

常用中成藥
1) 香砂養胃丸
功能:健脾養胃,益氣和中。用於手術後,化療、放療後脾胃虛弱症。口服,每日6g,每日2次。

2) 參苓白朮散
功能:補氣健脾,滲濕止瀉。用於手術後,化療、放療後脾虛泄瀉。口服,每日9次,每日2次。

3) 六味地黃丸
功能:滋腎補肝。用於手術後,化療、放療後腎陰不足,虛火上炎症。口服,每日1丸,每日2次。

4) 歸脾丸
功能:健脾和胃,消積行滯。用於用於手術化療後,放療後心脾兩虛症。口服,每次1丸,每日2次。

5) 犀黃丸
功能:清熱解毒,化痰散結。用於毒熱蘊結症。口服,每日3g,每日2次。

6) 生脈散
具有補氣生津功效,用於元氣損傷,脈微欲絕的危險病症。口服,每日1支,每日3次。


秘方驗方精選
1) 炙鱉甲10g,炙蜈蚣1條。用法:共研細末,開水送下。適於腹脹瘕。
2) 大黃、桃仁各10g,水蛭5g,虻蟲0.5g。用法:水煎,1日服兩次,每次1茶杯。適於癥瘕腹脹便秘。
3) 局部外敷法:大黃20g,芒硝20g,乳香15g,沒藥15g,細辛5g,白芷15g。用法:共研細末,用開水調敷患處。適用於卵巢惡性腫瘤腹脹疼痛。